KVG: Die Nachhaltigkeit des Schweizer Gesundheitssystems in Frage gestellt
Vertiefte Analyse der Entwicklung der Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der Schweiz und der Herausforderungen ihrer Finanzierung bis 2050.
Einleitung
Wird die Grundversicherung in 30 Jahren noch in der Lage sein, allen den Zugang zu einem hochwertigen Gesundheitssystem zu garantieren? Die Erhöhung der Krankenversicherungsprämien klopft erneut an die Tür. In diesem Jahr beträgt die durchschnittliche Prämie 1'300 Franken pro Erwachsenen. Das wird bis 2050 der Fall sein, wenn die jährliche Erhöhung ähnlich wie 2025 ausfällt. Mit 4,4% im Durchschnitt gemäss BAG könnte die reale Erhöhung tatsächlich bei rund 7% liegen (Deloitte, 2025). Die Ursache ist die Entwicklung der Gesundheitskosten, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) getragen werden. Die Krankenversicherungsprämien spiegeln direkt die Entwicklung der Gesundheitskosten wider: Sie werden zu zwei Dritteln von den Krankenkassen finanziert – das heisst von den Versicherten. Das Ausmass der Prämien-Erhöhung ist ein Pulscheck für die Nachhaltigkeit des aktuellen Systems. Erhöhungen werden weiterhin akzeptiert, nicht ohne Widerwillen, aber es ist so. Die Frage ist, ob das auch in Zukunft so sein wird. Wird die OKP auch in den kommenden Jahren allen Bürgern unabhängig von Alter und Geschlecht qualitativ hochwertige Pflege zu einem für die Gesellschaft tragbaren Preis anbieten können? Die Schweiz steht mit dieser Frage nicht allein da. Sie ist für alle entwickelten Länder zentral, die leistungsfähige, qualitativ hochwertige Gesundheitssysteme aufgebaut haben, die aber zunehmend kostspieliger werden. Die Gesundheitsausgaben machen einen wachsenden Anteil am BIP aus; mit anderen Worten: Die Ausgaben steigen schneller als die Einnahmen.
Der anhaltende Anstieg der Gesundheitskosten
Mehrere Faktoren erklären diese Dynamik. Die demographische Alterung wird am häufigsten genannt, weil sie am sichtbarsten ist: Mit dem Alter nehmen die medizinischen Bedürfnisse mechanisch zu. Die Eidgenössische Finanzverwaltung (EFV) schätzt jedoch ihren Beitrag an der Kostensteigerung zwischen 1960 und 2022 auf nur 15%.
Die wahren Treiber des Wachstums liegen anderswo, diffuser und schwerer quantifizierbar: das Einkommenswachstum (das die Nachfrage nach Pflege erhöht), die zunehmende Inanspruchnahme von Leistungen und vor allem der medizinische Fortschritt. Jede therapeutische Innovation – von Krebs-Immuntherapien bis hin zu Prothesen der neuesten Generation – kostet mehr als die Behandlungen, die sie ersetzt.
Die Zerlegung des Ausgabenwachstums zwischen 2012 und 2017 veranschaulicht dies perfekt: 43,5% stammen aus den höheren Ausgaben pro Patient, verglichen mit nur 29,8% aus dem demographischen Wachstum und 14,5% aus der Alterung. Mit anderen Worten: Es ist nicht so, dass es mehr Kranke gibt, sondern dass jeder Patient teurer zu behandeln ist. Die Prävalenz von Krankheiten bleibt relativ stabil; es sind die Intensität und die Kosten der Versorgung, die explodieren.
Die Finanzierung der steigenden Kosten
Zusammengenommen werden diese Faktoren zweifellos dazu führen, dass die Gesundheitsausgaben in den entwickelten Ländern weiter steigen. Die Schweiz liegt mit 11,8% ihres BIP, das für Gesundheitsausgaben aufgewendet wird, ganz vorne mit dabei. Aber sie ist keine Ausnahme unter den OECD-Ländern, die alle einen wachsenden Anteil der Gesundheitsausgaben aufweisen, auf einem mehr oder weniger ähnlichen Niveau wie die Schweiz. Auch die Entwicklungsszenarien sind mit den anderen OECD-Ländern konsistent. Die Gesundheitsausgaben sollten gemäss dem Referenzszenario des EFV bis 2050 15% des BIP erreichen.
Die Kosten werden also zukünftig unbestreitbar schwerer, und die Finanzierungsfrage wird entscheidend sein. Die Antworten der europäischen Volkswirtschaften sind unterschiedlich: Während Deutschland oder Österreich das Gleichgewicht bevorzugt durch Erhöhung der Einnahmen aufrechterhalten, häuft Frankreich beispielsweise massiv Schulden an, um ein strukturell defizitäres System aufrechtzuerhalten.
Die Schweiz hält ein ziemlich einzigartiges und weitgehend ausgeglichenes System aufrecht, das auf einer Mischung aus Finanzierung durch Steuern, Haushalte und Lohnbeiträge beruht. Um dieses Gleichgewicht – leicht im Überschuss – aufrechtzuerhalten, setzt die Schweiz auf die direkte Erhöhung der Einnahmen, die die Gesundheitsausgaben finanzieren (97 Milliarden Franken im letzten Jahr). Diese Einnahmen kommen in vier Typen vor: Krankenversicherungsprämien, Steuereinnahmen, Sozialversicherungsabgaben (hauptsächlich Löhne), private Versicherungen und direkte Zuzahlungen aus eigener Tasche (OOP).
Innerhalb dieser Einnahmen können zwei Arten unterschieden werden: einkommensindizierte Finanzierung (Steuern, Sozialversicherungsbeiträge als Anteil am Lohn) und nicht indizierte Finanzierung wie Grundversicherungsprämien oder OOP-Kosten. Die am schnellsten wachsende Finanzierung ist zweifellos diejenige der OKP, was bedeutet, dass das System hauptsächlich durch nicht indizierte Einnahmen finanziert wird. Pro Kopf erhoben, ist die Prämie für Haushalte mit niedrigerem Einkommen verhältnismässig schwerer.
Die OKP zusammen mit der privaten Versicherung und dem Anteil der direkten Haushaltszahlungen macht etwa 65% der Finanzierung des Gesundheitssystems aus. Diese gemischte Finanzierung gewährleistet eine Form von Widerstandsfähigkeit: Da sie nicht nur von lohnindizierten Beiträgen abhängt, ist die Finanzierung nicht direkt anfällig für Schwankungen auf dem Arbeitsmarkt oder den wirtschaftlichen Kontext. Mehr als widerstandsfähig ist das System derzeit im Überschuss: Die Krankenkassen sind verpflichtet, ein ausreichendes Reserveniveau aufrechtzuerhalten. Sie weisen durchschnittlich eine Solvenz von 147% auf, was die Robustheit des Systems verstärkt.
Die Nachhaltigkeit der Pauschalprämien
Allerdings hat der Anstieg des pauschalen Anteils zur Folge, dass der Druck auf weniger wohlhabende Haushalte zunimmt und die soziale Dimension der Finanzierung in Frage gestellt wird, die eine der Säulen des Systems ist. Die unbezahlten Krankenversicherungsprämien steigen damit strukturell an und treiben bestimmte Haushalte in die Überschuldung.
Um diesem Phänomen entgegenzuwirken, hat der Gesetzgeber ein Mechanismus eingerichtet, das das Problem teilweise umgeht: die Prämienverbilligungen. Gemeinsam von Bund und Kantonen finanziert, ermöglichen sie eine soziale Wiederherstellung des Gleichgewichts, indem sie einen Teil der Prämien der einkommensschwächsten Haushalte finanzieren. Indirekt ist es also die Besteuerung, die das System refinanziert. Die Subventionen betrugen 2023 5,9 Milliarden Franken und steigen von Jahr zu Jahr.
Historisch wurde die Aufteilung der Kosten zwischen dem Staat und der OKP danach vorgenommen, ob die Versorgung ambulant oder stationär erfolgt. Die ambulante Versorgung wird zu 100% von der OKP getragen, aber die stationäre Versorgung wird geteilt, wobei 55% vom Staat getragen werden. Durch die Ambulanterisierung werden jedoch immer mehr Behandlungen ohne Übernachtung durchgeführt und daher zu 100% von der OKP getragen.
Diese Situation wird 2028 mit der Änderung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG/LAMal) durch die einheitliche Leistungsfinanzierung ein Ende finden. Der Staat wird künftig unabhängig von ihrer Art etwa ein Drittel der Kosten tragen. Dadurch wird der Anteil der pauschalen Prämien an der Finanzierung verringert und damit die Prämienerhöhung für die Versicherten.
Trotzdem belasten ungelöste Probleme weiterhin die Rechnung der OKP, ohne dass reale Lösungen vorgeschlagen werden: die laufende Erweiterung des Leistungskatalogs, der von der OKP gedeckt wird (Medikamente, Therapien usw.), und die Bevölkerungsalterung mit den Kosten für die Langzeitpflege (LTP), die zu mehr als 50% von der OKP getragen werden. Das Referenzszenario des EFV prognostiziert eine Entwicklung des OKP-Anteils am BIP von 3,6% auf 4,9% bis 2050. Kurz gesagt: eine Entwicklung, die schneller ist als das verfügbare Einkommen.
Die Ausweitung der OKP-gedeckten Leistungen
Die Ausweitung des Leistungs- und Medikamentenkatalogs geht in Richtung eines noch schnelleren Kostenanstiegs. Dies ist ein wichtiger Alarm, der von Santé Suisse ausgelöst wurde, das darauf hinweist, dass das derzeitige System keine wirksame regulatorische Funktion mehr enthält. Die Kosten steigen strukturell an.
Schlussfolgerung
Ohne strukturelle Reformen besteht die Gefahr, dass die Kluft zwischen den Gesundheitskosten und der Fähigkeit der Haushalte, sie zu tragen, weiter wächst, was zu einem technisch universellen, aber sozial ungerechten System führt. Die Schweiz verfügt über ein robustes und überschüssiges System, aber die überwiegend nicht einkommensindizierte Finanzierung wirft eine zunehmende Gerechtigkeitsfrage auf. Die Zukunft der OKP wird davon abhängen, ob der Gesetzgeber in der Lage ist, die Universalität der Absicherung, die Qualität der Versorgung und die finanzielle Nachhaltigkeit für alle Bürger auszubalancieren.
